Formulaire d'Adhésion

BULLETIN D' ADHÉSION HISTOIRE ET MYSTÈRE DE L'AUDE

 

Mme/Mlle/M. ____________________________________________ [indiquez vos nom et prénom]

Date de naissance _______________________________________

Adresse _______________________________________________

Code Postal/Ville_________________________________________

N° tél. ________________________________________________

E.mail ________________________________________________

Date d’adhésion : ___________________

Activité : ______________________________________________

Montant de l’adhésion : _____ €  (min 15 €)

Durée de l’adhésion : ___1 an_________________________________ 

Règlement effectué par : ________________________________ [Précisez en espèces ou par chèque postal ou bancaire].

En adhérant à l’association HISTOIRE ET MYSTÈRE DE L'AUDE , je m'engage à respecter ses statuts et son règlement intérieur, mis à ma disposition au siège de l’association.

Fait le _________________

À _____________________

 

Signature du Président                              Signature de l’adhérent
(ou toute autre personne habilitée)                (pour les mineurs, signature des parents)

 Merci d'envoyer votre formulaire et votre chèque à:

HISTOIRE ET MYSTERE DE L'AUDE, 26 Grande Rue, 11240 Cailhau.